Dislipemias - Hipercolesterolemia familiar

En el año 2017, un 7,4% de adultos mayores a 18 años y un 10,3% de personas entre 2 y 17 años padecían obesidad en España¹. Además de haberse visto duplicada la tasa de obesidad en España en los últimos 20 años, se estima que un 53% de la población adulta está por encima de su peso ideal². Es por ello que, en esta próxima sección, vamos a hablar sobre unas alteraciones que tienen gran importancia y presencia en nuestra sociedad: las dislipemias. Las dislipemias (también conocidas como dislipidemias) son la concentración anormal de lípidos (como colesterol o triglicéridos) y lipoproteínas en sangre. Estas alteraciones pueden tratarse de elevados niveles de LDL (popularmente conocido como 'colesterol malo') y triglicéridos, así como bajos niveles de HDL (popularmente conocido como 'colesterol bueno'), que pueden dar lugar al desarrollo de enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio o ICTUS ^3,4.

Para comprender los conceptos colesterol "bueno" y "malo", vamos a requerir de ciertos conceptos básicos sobre lipoproteínas. Debido a la naturaleza hidrofóbica e insoluble de los lípidos, para poder ser transportados por el organismo y actuar como fuente de energía, estructural o ser almacenados, necesitan ser transportados. Así, estas moléculas transportadoras deben ser capaces de empaquetar los lípidos insolubles y transportarlos por el plasma, principalmente desde el intestino e hígado hacia los tejidos periféricos, y de vuelta al hígado. Así, como habréis podido adivinar, estas moléculas son las lipoproteínas.

En cuanto a su estructura, las lipoproteínas tienen una forma esférica con una diferente composición en el núcleo y en el exterior:

Como se puede observar, el núcleo de las lipoproteínas contiene colesterol esterificado y triglicéridos, mientras que la capa superficial hidrófila contiene colesterol no esterificado, fosfolípidos y unas proteínas específicas denominadas apoproteínas. Así, en función de la cantidad de cada uno de estos componentes, se van a distinguir diferentes tipos de lipoproteínas, que desarrollarán diferentes funciones:

Como ya he mencionado, LDL es el 'colesterol malo'. Tiene esta acepción debido a su función: se encarga de transportar triglicéridos endógenos (sintetizados por nuestro cuerpo) y colesterol desde el hígado hacia lo tejidos diana para satisfacer las necesidades del organismo. En principio no es malo, sino todo lo contrario, es fundamental para un correcto funcionamiento. Una vez liberadas las sustancias, la mayoría de las moléculas de LDL son devueltas al hígado para ser catabolizadas. Sin embargo, hay un porcentaje que vuele a la circulación y puede depositarse en las paredes arteriales.

En cuanto al HDL o 'colesterol bueno', se encarga de transportar el colesterol desde los tejidos periféricos hasta el hígado. Esta lipoproteína tiene una función esencial para retirar el colesterol depositado en las paredes del hígado, de modo que se encarga de eliminar el LDL que no había regresado al hígado.

Fuente: La opinión de Sara. Divulgando en nutrición

De este modo, los problemas aterogénicos ocurren cuando hay un desbalance en la proporción de LDL/HDL, ya que una proporción muy elevada significa que el rescate de colesterol es mucho menor que su depósito en los vasos sanguíneos, lo que puede derivar en el desarrollo de aterosclerosis. La aterosclerosis es un tipo de arterioesclerosis que hace referencia a la acumulación de grasa y colesterol proveniente del LDL en el lado interno de la pared arterial (hacia el lado del endotelio).Esta acumulación (denominada placa) va a provocar cambios en las moléculas de LDL, que van a ser reconocidas por el sistema inmune y, tras una serie de reacciones en las que se libera el colesterol en el endotelio, va a formarse el ateroma. El ateroma en sí puede ser suficiente como para reducir el flujo de sangre de tal forma que se produzca un infarto cardíaco. Sin embargo, también puede darse la situación en la que se rompe este ateroma, lo que va a producir un trombo (un coágulo de sangre), que puede derivar en infarto cardíaco^5,6.

Aquí os dejo un vídeo que explica a la perfección este proceso mediante ilustraciones.

Caso clínico I

Vamos a hablar sobre un varón de 32 años, que es fumador y acude a urgencias por un fuerte dolor en el pecho. Allí se le realizó un electrocardiograma, con el que se confirmo que tenía infarto de miocardio. Entonces, se le realizó una exploración física con la que se detectaron xantomas tendinosos en las manos, así como engrosamiento en los tendones de Aquiles. Además, cabe destacar que este paciente presenta antecedentes familiares de enfermedad cardíaca por línea paterna.

Tras realizarle un análisis de sangre, este fue el resultado:

En primer lugar, se puede observar que tiene unos niveles de colesterol total altos, mientras que los niveles de colesterol HDL están por debajo de los valores de referencia. La medida de colesterol total incluye ambos tipos de lipoproteínas mencionadas: LDL y HDL. Como este valor es superior a la referencia, podría tratarse de una elevación en los niveles de ambos tipos de lipoproteínas. Sin embargo, como también se han medido los niveles de HDL -que son inferiores a lo recomendado- se sabe que este paciente tiene un exceso de LDL.

Por otro lado, si nos fijamos en los niveles de LDL, estos no se encuentran alterados, de modo que el conjunto de estos resultados nos hace sospechar que el paciente padece una hipercolesterolemia familiar. Esta es una enfermedad hereditaria (concretamente autosómica dominante) que tiene como característica principal un aumento en los niveles de colesterol, principalmente transportado por las proteínas LDL. Debido a que es una enfermedad heredad que se expresa desde el nacimiento, estas personas tienen un mayor riesgo de presentar alguna enfermedad ateroesclerótica o infarto de miocardio a edades tempranas. De hecho, este paciente -de 32 años- ha acudido a urgencias con dolor en el pecho, que se ha confirmado que es un infarto de miocardio⁷.

Si nos fijamos en el resto de síntomas que presenta, tanto los xantomas tendinosos como el engrosamiento de los tendones de Aquiles son unos síntomas típicos de esta enfermedad. Por otro lado, el paciente tiene familiares por parte paterna con enfermedades cardíacas. Este es un indicativo de que el paciente tiene, al menos, un alelo implicado en esta enfermedad mutado, heredado de su padre. También existen personas que son homocigotas para esta enfermedad (Es decir, tiene los dos alelos del gen mutados), pero no es muy habitual, y sabemos que no es el caso de nuestro paciente ya que estas personas muestran unos niveles de colesterol total superiores a 500 mg/dl⁸.

Ya hemos mencionado los niveles de HDL, pero debéis saber que estos niveles tan bajos no están relacionados con la hipercolesterolemia familiar. La justificación más probable es que el consumo de tabaco sea el que está provocando está disminución. Como bien es sabido, el tabaco contiene nicotina, que una vez inhalada va a activar el sistema nervioso simpático. Este va a provocar la liberación de catecolaminas, que, a su vez, activarán unas enzimas que provocarán un aumento de las concentraciones de ácidos grasos en sangre. Finalmente, esto va a provocar una disminución de los niveles de HDL. Cabe destacar que, en recientes estudios, se ha observado que los pacientes que dejan de consumir tabaco recuperan, con el tiempo, unos niveles de HDL normales⁹.

PRUEBAS ADICIONALES

En España, las comunidades autónomas de Aragón, Castilla y León, Cataluña, La Rioja, Madrid, Navarra y País Vasco han implementado diferentes estrategias de detección de la hipercolesterolemia familiar. En primer lugar, se basan en los criterios de la red de clínicas de lípidos holandesa (conocido como RCLH). 

Fuente: Mata, P. et al. (2015)

Según las características con las que concuerde el paciente, se irán sumando los puntos equivalentes, de modo que cuando la puntuación es ≥ 6 se va a sospechar de hipercolesterolemia familiar, mientras que cuando la puntuación es ≥ 8 se confirma el diagnóstico¹⁰.

Aun así, una vez se ha obtenido una puntuación ≥ 6, se realiza un estudio genético, que normalmente suele ser un microarray. Gracias a esta prueba se puede identificar la mutación concreta que tiene el paciente, además de si es heterocigoto u homocigoto. En esta enfermedad, cabe destacar que es necesario recurrir a un microarray ya que se existen una gran cantidad de mutaciones en tres genes que dan lugar al desarrollo de esta enfermedad, concretamente 850 mutaciones diferentes.

TRATAMIENTO

La detección y tratamiento precoz de esta enfermedad son esenciales para evitar el desarrollo de enfermedades ateroescleróticas. En primer lugar, como el paciente tiene un infarto de miocardio, lo primero que habría que hacer es suministrarle analgésicos como la morfina para paliar el dolor, además de algún anticoagulante vara reducir la formación de un trombo. Para tratar el infarto de miocardio, es imprescindible restablecer el flujo de sangre, de modo que uno de los tratamientos quirúrgicos más comunes es la angioplastia. Este procedimiento se basa en la introducción de una especie de tubo hueco compuesto por una malla (denominado stent) en la pared de la arteria afectada para recuperar la forma y permitir el paso de sangre¹¹.

Fuente: ¿Qué es el infarto de miocardio?. Cardio Alianza

Otra cirugía posible es el bypass coronario, que se trata de un implante que crea una vía alternativa para que la sangre pueda fluir evitando el bloqueo. Es como un puente que une una vena de la pierna o una arteria del antebrazo con la arteria coronaria¹¹.

Fuente: ¿Qué es el infarto de miocardio?. Cardio Alianza

Finalmente, para controlar la hipercolesterolemia familiar, se recomienda llevar un seguimiento de los niveles de colesterol, además de realizar actividad física y seguir una dieta con bajo contenido en grasa. Del mismo modo, el médico puede que recomiende la ingesta de algunos medicamentos para reducir los niveles de LDL, como pueden ser las estatinas o las resinas fijadoras de ácidos biliares¹².

BIBLIOGRAFÍA:

1. Porcentaje de personas con obesidad, por sexo según comunidad autónoma (2017). Ministerio de Sanidad, Gobierno de España. Recuperado de: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/sanidadDatos/tablas/tabla10.htm
2. La tasa de obesidad se ha duplicado en España en las últimas dos décadas. SECO, Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad. Recuperado de: https://www.seco.org/La-tasa-de-obesidad-se-ha-duplicado-en-Espana-en-las-ultimas-dos-decadas_es_1_23.html
3. Dislipidemia (dislipemia) (2020). Manual MSD. Recuperado de: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-hormonales-y-metab%C3%B3licos/trastornos-relacionados-con-el-colesterol/dislipidemia-dislipemia
4. Dr. Zigor Madaria (2018). Dislipemia. Fundación Espamola del Corazón. Recuperado de: https://fundaciondelcorazon.com/ejercicio/factores-de-riesgo/3172-dislipemia.html
5. Arterioesclerosis/ateroesclerosis (2021). Mayo Clinic. Recuperado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/arteriosclerosis-atherosclerosis/symptoms-causes/syc-20350569
6. Ateroesclerosis (2021). MedlinePlus. Recuperado de: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000171.htm
7. ¿Qué es la hipercolesterolemia familiar?. Fundación Hipercolesterolemia Familiar. Recuperado de: https://www.colesterolfamiliar.org/hipercolesterolemia-familiar/que-es-la-hipercolesterolemia-familiar/
8. Ascaso, J. F., Mata, P., Arbona, C., Civeira, F., Valdivielso, P., & Masana, L. (2015). Hipercolesterolemia familiar homocigota: adaptación a España del documento de posición del grupo de consenso sobre hipercolesterolemia familiar de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) y la Fundación Hipercolesterolemia Familiar (FHF). Clinica e investigacion en arteriosclerosis : publicacion oficial de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, 27(2), 80–96. doi:10.1016/j.arteri.2015.01.002
9. Riesco, J.A., Serranilla, M. (2010). Tabaco y lípidos: una asociación que incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Revista de Patología Respiratoria, 13(3), 112-113. doi: 10.1016/S1576-9895(10)70002-3
10. Mata, P., Alonso, R., Ruiz, A., Gonzalez-Juanatey, J. R., Badimón, L., Díaz-Díaz, J. L., Muñoz, M. T., Muñiz, O., Galve, E., Irigoyen, L., Fuentes-Jiménez, F., Dalmau, J., Pérez-Jiménez, F., & otros colaboradores (2015). Diagnóstico y tratamiento de la hipercolesterolemia familiar en España: documento de consenso. Atencion primaria, 47(1), 56–65. doi:10.1016/j.aprim.2013.12.015
11. ¿Qué es el infarto de miocardio?. Cardio Alianza. Recuperado de: https://cardioalianza.org/las-enfermedades-cardiovasculares/infarto-de-miocardio/
12. Hipercolesterolemia familiar (2018). Mayo Clinic. Recuperado de: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/familial-hypercholesterolemia/diagnosis-treatment/drc-20353757